必須 賠償金のお支払状況 ? 賠償金を受け取ったことがある 申出番号 ※申出番号が不明の場合は空白にしてください 賠償金を受け取ったことはない（はじめて請求する） 必須 お名前 漢字 ? 姓 名 英字 ? LASTNAME FIRSTNAME カナ ? セイ メイ 必須 生年月日 ? 年 月 日 電話番号 ? 必須 Eメール ? 確認用 郵送先住所 部屋番号/建物名 ? 必須 住所番号/街路名 ? 必須 都市名/地方名/州名 ? 必須 国名 ? 必須 郵便番号 ? 初めて請求される方につきましては、当社原子力発電所事故時点の生活の本拠がわかる証憑の提出が必要となります。 必須 平成23年3月11日時点の住所 郵便番号 ? ー 郵便番号が分からない場合はこちら 都道府県市区町村 ? 番地 ? 建物名部屋番号 ? 登録